Hace unos días fue el 26º aniversario de la promulgación de la Ley de Participación Popular, en 1994. ¿Por qué se optó por descentralizar primero a los municipios? ¿Qué implicaciones tuvo ello para la salud pública? ¿Cómo seguir avanzando?

En aquellos años en casi toda América Latina había procesos de descentralización y en Bolivia se iba a descentralizar hacia los departamentos: a fines de 1992 el movimiento cívico logró hacer aprobar en Senadores un proyecto de ley en ese sentido.

Pero el proyecto no pasó a Diputados: el MNR se oponía a esa descentralización por temor a favorecer el federalismo. Y encontró una buena alternativa: orientar la descentralización hacia los municipios. Pero ¿cómo transferir competencias a municipalidades que, si bien existían en todas las capitales de departamento, de provincia y de sección de provincia, su jurisdicción alcanzaba sólo hasta móviles “radios urbanos”? - La solución seríaampliar la jurisdicción municipal a la sección de provincia, incluyendo así a toda la población rural en “la base del Estado”, una tarea pendiente desde la fundación de la República.

Y así lo hizo, después de ganar las elecciones, con la Ley de Participación Popular. Fue a ese nuevo municipio que se cedió toda la infraestructura pública de educación escolar, salud, deportes, cultura, micro-riego y caminos vecinales, y con ello la responsabilidad de, en adelante, construirla, junto con otras competencias, para lo cual se le asignó impuestos propios y el 20% de la recaudación de los impuestos nacionales.

En lo que se refiere a salud, se transfirió al municipio no sólo la responsabilidad de proveer infraestructura sino también equipamiento, insumos y medicamentosa los tres niveles, es decir, a atención primaria de salud, a los establecimientos que se ocupan de gineco-obstetricia, pediatría, cirugía y medicina general (segundo nivel), y a los hospitales que tienen a su cargo todas las especialidades y subespecialidades (tercer nivel).

Y aunque gracias a esa ley se avanzó muchísimo en expandir la atención primaria de salud (Faguet J. 2012), obviamente los recursos municipales resultaron insuficientes para cubrir los tres niveles. Pero sólo 16 años más tarde, cuando llegó el momento de descentralizar también hacia gobiernos departamentales electos (Ley Marco de Autonomías 2010), se trasladó a estos últimos lo referido al tercer nivel y a la gestión del personal de salud.

En todo caso el régimen de remuneraciones sigue correspondiendo al gobierno central. En relación con otros países éstas son tan bajas que la mayoría de los médicos especialistas se va de Bolivia (Zapana V. Página Siete 2014/2/20). Pero a pesar de los bajos salarios, los recursos provistos centralmente son insuficientes, y por ello los gobiernos subnacionales que pueden usan también sus recursos para contratar personal de salud.

Después de las elecciones habrá que hacer un avance decisivo en gestión de la salud: el Estado debe garantizara todos los habitantes la cobertura oportuna y completa de los tratamientos, incluidos insumos y medicamentos, subsidiando el costo respectivo en función del nivel de pobreza del paciente. Íntegramente si éste es indigente.

Existe un consenso en destinar a salud al menos un 10% del gasto público total. Ello permitirá contar con mejor personal, infraestructura, equipamiento e insumos. Pero esto son sólo factores de producción (producción de servicios, en este caso), lo decisivo será que la calidad de las prestaciones sea la mejor posible por el costo que implicarán.

Para ello los servicios deben poder ser prestados también por establecimientos privados que acepten las tarifas establecidas oficialmente para cada tratamiento. Y tanto cuando éstos fueran efectuados por establecimientos privados como por públicos, los costosdeberían ser cubiertos parcialmente con copagos de los pacientes yaportes porcentuales fijos de los gobiernos subnacionales, y lo que faltare para garantizar a tod@s mínimos iguales, sin importar su lugar de residencia, por el gobierno central.

Iván Finot es MSc en Economía, con posgrados en planificación y ciencias políticas y sociales. Experto en descentralización y desarrollo.